A. Schlüter (Sangerhausen/Germany)  

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17 Jahre  

Weiblich  

Kopf-Hirn und Hirnnerven  

neoplastisch  

Eine fast 17 Jahre alte Patientin gibt rezidivierend starke Schmerzen in der rechten Gesichtshälfte an, wobei sich diese überwiegend im Stirnbereich sowie in der Oberkieferregion der entsprechenden Trigeminusäste manifestieren. Erste Krankheitsepisoden ereigneten sich ca. 4 Jahre vor der Untersuchung, in jüngerer Vergangenheit nahmen die Schmerzen im Hinblick auf Dauer und Intensität zu. Medikamentös sind die Neuralgien nur schwer zu beherrschen. Die Patientin steht unter einem starken Leidensdruck und fühlt sich in Ihrer Lebensqualität deutlich beeinträchtigt. Klinisch-neurologische Untersuchungen ergaben bisher keine relevante Kauslitätsbezüge.  

Die neurovaskuläre Kompression ist eine wesentliche Ursache der chronischen Trigeminusneuralgie. Ursächlich hierfür sind entweder kleinste vaskuläre Geflechte oder - wie im hier vorgestellten Fall - Gefässe mit größerem Kaliber. Erst mit hochauflösenden MRT-Sequenzen konnten entsprechende Zusammenhänge dargestellt werden. Es wird angenommen, dass eine chronisch pulsatile Reizung zu den Neuralgien führt.  

Die komplett gestaltete Untersuchung ergab intrakraniell und im Bereich des Gesichtsschädels keine Auffälligkeiten im Sinne von tumorösen oder entzündlichen Veränderungen. Auffällig war jedoch ein seitendifferenter Verlauf der A.superior cerebelli (SUCA), wobei auf der rechten Seite ein sicherer struktureller Kontakt des Gefässes zum Wurzeleintritt des 5. Hirnnerven am seitlichen Pons darstellbar war. Im Seitenvergelich imponiert der Trigeminus im parapontinen Verlauf rechts deutlich kaliberbetonter.



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MRT 1: Abgang der SUCA aus der A.basilaris





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MRT 2: Parapontiner Verlauf der SUCA





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MRT 3: Neurovaskuläre Kompression der rechten Trigeminuswurzel durch die SUCA





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MRT 4: Kontaktbereich SUCA/Trigeminus (bewußt überkontratsiert)





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MRT 5: Im Seitenvergleich verdickter Trigeminus rechts.





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MRT 6: Kein pathologisches Enhancement des verdickten Trigmeninus rechtsseitig. Die erkennbaren Gefäße nachbarschaftlich zum Trigeminus rechts entsprechen in diesem Bild nicht der SUCA.



 

Sonstige  

Die Verdickung des rechten Nervus trigeminus könnte auch Folge einer Entzündung oder von tumorösen Prozessen sein. Das fehlende Enhancement (T1w) spricht eher gegen das Vorliegen einer derartigen Ätiologie. In der T2-Wichtung ergibt sich kein Hinweis auf ein Ödem (kein seitendifferentes Signal).

Klinisch sollte man bei Kindern und jüngeren Patienten mit derartigen Leiden auch an das Vorliegen einer fibrösen Dysplasie im Bereich der Schädelbasis denken.  

Sofern eine medikamentöse Therapie keine entsprechende Linderung der Beschwerden ergibt, kann mit einer operativen Dekompression z.T. Beschwerdefreiheit erzielt werden (OP nach Jannetta).

Ob die Verdickung der rechten Trigeminus als Folge der vaskulären Reizung aufzufassen ist, bleibt hypothetisch. Denkbar wäre eine umgebende Fibrose, ein postentzündliches Zustandsbild oder eine Hypertrophy als Folge der chronischen Alteration - ich stelle es zur Diskussion.

Bisher hat sich die Patientin noch nicht zu einer operativen Therapie entschieden.  

Selbstverständlich lassen sich auch 3D-Reformationen mit dem Bildmaterial erstellen (z.B. sagittale MPR). Für die Übersichtlichkeit habe ich mich auf einige serielle Bilder beschränkt.  

Keine Angabe  

1. Medline:
Yoshino N, Akimoto H, Yamada I, Nagaoka T, Tetsumura A, Kurabayashi T, Honda E, Nakamura S, Sasaki T
Trigeminal neuralgia: evaluation of neuralgic manifestation and site of neurovascular compression with 3D CISS MR imaging and MR angiography
Radiology. 2003 Aug;228(2):539-45. Epub 2003 Jun 11  

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A Schlüter. Trigeminusneuralgie durch SUCA-Alteration. PedRad [serial online] vol 4, no. 4.
URL: www.Kinderradiologie-online.de/?search=20040403230840